安徽醫改用補償機制破除以藥養醫效果顯著|以藥養醫|財政補貼|醫改
安徽醫改用補償機制破除以藥養醫效果顯著|以藥養醫|財政補貼|醫改
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編者按：2014年，我國新醫改進入到第六個年頭，李克強總理用“正處於爬坡過坎的緊要關頭”來形容，並指示“要繼續以縣級公立醫院改革為突破口”，全力以赴打好這場攻堅戰。
1985年放權讓利的市場化醫改之後，從2009年開始的新一輪醫改，政府主導，市場讓位。顯而易見的改革成效是，對醫療的財政投入劇增，醫保覆蓋到全民。
本輪醫改中，安徽成瞭“排頭兵”：在全國率先對縣鄉醫療衛生機構藥品實施“零差率”招標采購；率先全面鋪開縣級公立醫院改革；試點並醞釀省市公立醫院改革……安徽改革的一些成功經驗，已經總結上升成為瞭國傢政策。
此時回過頭來看安徽的改革樣本以及其他如江蘇的改革，不難發現，不管是基層醫改還是縣級公立醫院改革，都面臨著績效考核難、留住人才難、醫院債務化解難以及財政投入掣肘等待解問題。
我們正在用中國式方法著力破解醫改這個世界性難題。也許我們能做的，正如國務院醫改專傢咨詢組成員劉國恩所說：“不改革看不出問題，發現問題再解決問題。”
法治周末記者 陳霄 趙紅旗發自安徽合肥、碭山
4月1日，國傢衛生計生委、財政部、國務院醫改辦下發通知，公佈關於縣級公立醫院綜合改革第二批試點的700個縣的名單。安徽包括肥西縣在內的41個縣(縣級市)名列其中。
安徽當地媒體報道稱，加上已列入第一批試點的21個縣(縣級市)，安徽省所有縣(縣級市)已經全部納入國傢縣級公立醫院綜合改革試點。對於這個結果，沒有人會感到意外。
自2009年開啟新一輪醫改以來，安徽就擔任瞭“排頭兵”的角色，作為先行先試的省不僅率先拉開基層醫改的序幕，創立瞭“安徽模式”，並且率先全面鋪開縣級公立醫院改革。
安徽醫改的一些成功經驗，經總結已上升為國傢政策，在全國推廣。
如今，以縣級醫院為突破口的公立醫院改革正處在關鍵時期，作為改革“排頭兵”的安徽，其全部縣(縣級市)納入國傢縣級公立醫院綜合改革試點，自在情理之中。
按照有關規定，中央財政將繼續按照每個縣300萬元的標準對第一批、第二批試點縣給予補助，預計將補助安徽省1.86億元。
安徽省衛生廳政策法規處處長謝瑞瑾告訴法治周末記者，除瞭安徽，目前全國還有三個地方是在全省范圍內推行縣公立醫院改革的，分別是浙江、陜西和青海。
前衛生部部長陳竺曾指出：公立醫院改革的成效，直接關乎醫改成敗。
那麼，作為公立醫院改革突破口的“先遣部隊”，安徽縣級公立醫院改革的成效幾何？以政府主導的方式來推行的“藥方”是否能收得奇效？而安徽的改革是否可形成模式，在全國推廣？
探索藥品“零差率”銷售
在借鑒基層醫改經驗的基礎上，自2012年起，安徽省全面推進縣級公立醫院綜合改革。其改革的核心思路之一，即是要破除“以藥養醫”。
謝瑞瑾介紹，總體思路是，按照管辦分開、政事分開、醫藥分開、營利性和非營利性分開的四個分開要求，以破除“以藥養醫”機制為關鍵環節，以改革補償機制和落實醫院自主經營管理權為切入點。
“以藥養醫”的形成，可以說是歷史遺留問題。
中國自1954年實行公立醫院藥品加成制度以來，早期由於醫院收入主要來自財政補貼，藥品加價所占的比例並不高。
自1980年代以來的市場化改革以後，財政補貼比例由70%至80%急劇下降至10%至20%，而公立醫院的診療收費卻多年未能提高，遂形成瞭醫院“以藥養醫”的運營模式。
有的醫院其藥品加成甚至占到總收入的六成。這些“加”上去的錢，都是老百姓的血汗錢。醫院的逐利沖動演化成瞭種種亂象，看病難、看病貴的社會問題引發瞭人們對市場化醫改的反思。
正是在這種背景下，政府主導派占瞭上風，2009年實施的新醫改打出瞭強調公益性的旗號，試圖依靠政府主導來解決難題。而隻有消除“以藥養醫”頑疾，才能讓基層醫療衛生機構回歸公益。
據安徽省醫改辦負責人向法治周末記者介紹，在安徽整個醫療服務鏈上，基層隻占15%左右，而縣級公立醫院要占到50%至60%。
對於服務9億農村居民的全國縣級公立醫院的改革，李克強總理強調要下足工夫做好“破除以藥補醫、創新體制機制、充分調動醫務人員積極性”三篇大文章。
而要破除“以藥養醫”，新醫改開出的“藥方”是藥品“零差率”銷售。
所謂零差率，即取消基層醫院的藥品加成，將藥品以進貨價賣給患者。
安徽省醫改辦負責人向法治周末記者介紹，安徽是分兩步實現藥品“零差率”銷售全面實施的。第一步，先是在21個國傢試點縣先行啟動；第二步，很快在總結經驗的基礎上，在全省74個縣(市、區)全面推開。
安徽藥品“零差率”銷售做的是減法，砍的是“以藥養醫”的利益鏈，動的是藥品生產企業、流通企業、醫院，甚至是醫生的“奶酪”。
如何能實現“醫院收入不減少，而群眾負擔能降低、醫保基金可承受、社會穩定有保障”的改革目標，便成為擺在改革者面前跨不過去的難題。
求解財政補貼多寡不一
難題面前，安徽省醫改辦積極求解，推出瞭補償運行機制。
對醫院因實施藥品“零差率”銷售而減少收入的25%，由省級財政予以補助，其餘部分通過收取診察費予以補償，主要通過醫保基金支付。
安徽省亳州市譙城區衛生局一名陳姓工作人員向法治周末記者證實，醫院取消藥品加成所減少的收入，由財政投入來兜底。“有‘皇糧’來支撐，全區的醫改步子自然加快，群眾當然享受到瞭醫改成果。”
安徽省常務副省長詹夏來表示，沒有健全的補償運行機制，縣級公立醫院改革不可能取得成功。2013年，安徽省級財政撥付144傢縣級醫院補助資金2.5億元，各級財政補助總額達到6.85億元，增長32.5%。
不過，財政投入的多寡也受到縣域經濟發展狀況的限制。
“經濟條件好一些的縣區，財政投入還是比較有保障的，對一些財政收入困難的縣區，財政保障相對弱一些。”安徽省碭山縣財政局一名工作人員這樣認為。
碭山縣人民醫院是當地人眼中的權威醫院，為國傢二級甲等綜合性醫院。該院一位醫生向法治周末記者表示：“此次縣級公立醫院改革的一個基本原則就是不增加老百姓負擔，除瞭藥品取消加價，按實際進價銷售外，大到CT核磁共振等大型檢查，小到住院床位費，門診費也進行瞭同步調整，相比以前各費用都有大幅下降。如何補償成為矛盾焦點，也成為影響醫院發展的一個重要因素。”
對於這一點，安徽省醫改辦顯然也很清楚。該辦負責人表示，由於全省縣域經濟發展不平衡，導致各地在落實投入政策方面存在較大差距，財力薄弱的縣(市、區)一般難以增加縣級醫院投入。
集中采購難抑藥價虛高
謝瑞瑾介紹，安徽縣級公立醫院的改革重點推進的是三項，除瞭補償體制之外，還包括藥品采購機制和管理體制改革。
在藥品的招標采購方面，是由省統一確定《縣級醫院藥品集中采購目錄》，按照“量價掛鉤、招采合一、雙信封制”的辦法在網上集中招標。
所謂“雙信封”，是指藥品企業同時遞上技術標書和商務標書，隻有滿足技術標準要求的企業才能進入商務標評審，價格最低者中標。
這一措施旨在合理降低藥品價格，切斷“以藥養醫”的利益鏈條。
有數據為證，安徽在2012年年底在全國率先完成瞭縣級醫院藥品省集中招標采購，中標藥品價格比政府指導價平均下降36.6%。
但采用這種賽馬機制後，很多藥企不得不壓低報價，以迎合“價低者中標”的遊戲規則。甚至，一些藥品的中標價已經明顯低於成本。
一名多年從事醫藥研究的人士表示，一些常用西藥出廠價隻在一兩元，但到瞭醫院銷售時，就可能達到十元甚至數十元，“其實藥廠利潤並不高，80%以上的差價都是營銷費用”。
所謂營銷費用，就是為瞭進入各級醫藥采購目錄和醫生處方而提供的返點和提成。
取消醫院藥價加成對這些提成和返點影響有限。因為這一巨大的差價來自物價和衛生部門制定的“最高零售價”——即使取消加成，醫院或采購機構還是以這一指導價采購藥品，而這一價格遠高於出廠價。
有學者指稱：“集中招標采購制度，實際上就是統購統銷，強化瞭行政權力帶來的壟斷，不僅藥品價格沒有實質下降，反而醫藥企業負責政府公關的部門越來越龐大。”
安徽省醫改辦也承認，目前的藥品采購機制受到現行藥品定價機制不合理的制約。
安徽省醫改辦負責人對法治周末記者表示，由於藥品定價機制從國傢層面沒有得到理順，僅靠省級招標難以有效降低“虛高”的藥品價格，況且目前的省級招標還不是真正意義上的“招采合一”。
因此，“要解決藥品價格‘虛高’問題，還有賴於國傢層面改革藥品定價機制，完善招標采購機制”。
債務是個大問題
除瞭在藥品價格方面下工夫，安徽縣級公立醫院改革，還在管理體制改革上做足瞭文章。
安徽省醫改辦負責人介紹，目前，安徽74個縣(市、區)均成立瞭以政府主要負責同志為主任的醫管會，在縣級衛生部門單獨設立瞭醫管辦，按要求完成瞭選聘院長、制定醫院章程、簽署績效管理合同等工作。
各地重新核定瞭縣級醫院的床位和人員編制。全省共核定編制94594名，床位與編制比達到1：1.37。同時，各地在人事制度改革方面也開展瞭探索。
此外，績效工資制度在縣級醫院全面實施，人員支出占總支出比重得到提高；各地在量化績效考核、推行全成本管理、實行收入傾斜政策、合理拉開收入差距等方面開展瞭積極探索，收到瞭一定效果。
縣級公立醫院改革沒有采納基層醫療機構收支兩條線的模式。謝瑞瑾對法治周末記者解釋說，這是出於調動院長積極性的考慮。按照規定，縣級公立醫院院長實行年薪制。“如果一個縣級醫院推諉病人，那老百姓看病就太不方便瞭。”
安徽省醫改辦負責人表示，通過改革，目前安徽縣級醫院公益性管理體制、運行補償機制基本建立，醫管會決策、院長及管理層執行、衛生、財政部門監督的法人治理機制初步形成，落實縣級醫院獨立法人地位和自主經營管理權取得積極進展，現代醫院管理制度正在逐步建立。
安徽縣級公立醫院的改革雖卓有成效，但也面臨著諸多待解難題。
從長遠發展看，縣級醫院改革還有一些歷史遺留問題迫切需要解決。最突出的是債務問題。據初步統計，全省145傢縣級醫院總負債超過80億元，平均債務水平在5000萬元左右，多的超過兩億元。對此，縣級政府普遍感到化解難度大。
“如果債務長期得不到化解，勢必影響改革的進一步深入。”安徽省醫改辦指出。
從制度設計看，相關政策的落實到位、新機制的建立健全還受到一些客觀因素的制約。比如醫療服務價格機制改革受到現行價格管制政策的制約；醫保付費制度改革受到基本醫保運行風險的制約等。
（原標題：安徽縣公立醫院改革 背債難化解）
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